淄博市贫困人口医疗保障政策

一、住院报销政策

着力构建贫困人口住院“基本医疗、大病保险、医疗减免、医疗救助、扶贫特惠保、再救助”六重保障机制。

（一）基本医疗保险。我市政策规定，城乡居民在本年度首次住院的，医疗费用起付标准分别为：一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为100元。在一个年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线。城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员在指定优惠就医医院住院的，医疗费用取消起付线。起付标准以上至最高支付限额（20万元）之间符合政策规定的住院医疗费用，在实行基本药物制度的一级医院（社区卫生服务中心、镇卫生院）报销比例为 85% ，其他一级医院报销比例为 75% ，二级医院报销比例为 70% ，三级医院报销比例为 55% 。（《淄博市城乡居民基本医疗保险办法》（淄政办发〔2017〕49号））

（二）大病保险。一年内，参保居民发生的住院医疗费用和门诊慢性病费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。农村建档立卡贫困人员，大病保险起付标准为5000元（普通居民18000元），个人负担的合规医疗费用5000元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用5000以上（含5000元）、10万元以下部分给予65%的补偿；10万元以上（含10万元）、30万元以下部分给予75%的补偿；30万元（含30万元）以上部分给予85%的补偿，取消年度最高支付限额。

（三）医疗机构减免。贫困人口出院结算时，医疗机构对其实行减免，减免比例为自费总费用的10%，自费总费用减免包括政策范围内、外两个方面：一是基本医保政策范围内费用经基本医保、大病保险报销后的余额由定点医疗机构减免10%；二是基本医保政策范围外住院医疗费用由定点医疗机构减免10%。

（四）医疗救助。建档立卡贫困人口符合规定的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销、医疗机构减免后，给予医疗救助，救助标准由各区县根据实际制定。

（五）扶贫特惠保险（医疗商业补充保险）。2020年对2019年底全市扶贫对象动态调整后脱贫享受政策和纳入即时帮扶人口实施医疗商业补充保险、意外伤害保险。医疗商业补充保险各区（县）2020年度贫困人口人均筹资标准分别为：张店区208元/人，淄川区408元/人，博山区320元/人，周村区174元/人，临淄区227元/人，桓台县190元/人，高青县287元/人，沂源县419元/人，高新区225元/人，经济开发区314元/人，文昌湖区237元/人。保障对象在基本医保定点医疗机构发生的政策范围内个人住院（含慢病门诊）医疗费用，经基本医疗保险、居民大病保险（或职工大额医疗费补助）、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线为50万元，保障对象应承担一定的医疗费用，原则上经过各项保障后，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10%。（《淄博市2020年度扶贫特惠保险实施方案》（淄扶办字〔2020〕6号））

（六）医疗再救助。贫困人口（包括建档立卡贫困人口、低保、特困人员）因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助，年度累计救助支付不超过2万元。

贫困人口在淄博市内联网医院（含4家市外医院）住院的，出院结算时，享受基本医疗、大病保险、医疗减免、医疗救助、特惠险、再救助“一站式”即时结算服务，贫困患者只需在出院时支付自负医疗费用。

异地就医报销政策。我市参保人到外地住院前需要到我市指定的转诊医院办理转诊手续，参保居民转诊到市外协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，个人先负担15%；未办理转诊手续的，先负担40%。去除个人负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以支付。

参保人需要转往异地联网医院住院的（包括省内和跨省联网医院），办理外转诊手续后，持社保卡、身份证到异地医院医保窗口办理联网确认，出院时当场报销，只需支付个人负担的部分费用。转往未联网医院住院的，出院后提供（1）住院发票原件、（2）住院期间的费用明细清单原件（含用药、检查治疗的详细明细）、（3）住院病历复印件，到市内任一医保大厅报销。（《淄博市城乡居民基本医疗保险办法》（淄政办发〔2017〕49号））

二、门诊慢性病政策

我市门诊慢性病实行签约医疗服务制度，参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位。（《关于建立门诊慢性病准入机制等有关问题的通知》（淄人社发[2015]62号））

我市城乡居民慢性病起付线是500元，起付线至最高支付限额之间符合政策规定的医疗费用报销比例为50%。（《淄博市城乡居民基本医疗保险办法》（淄政办发〔2017〕49号））

从2018年开始，门诊慢性病医疗费用纳入扶贫特惠保险保障范围。贫困人口在门诊慢性病协议服务单位发生的门诊慢性病医疗费用，基本医疗保险报销比例提高10个百分点（起付线至最高支付限额之间符合政策规定的医疗费用报销比例为60%），门诊慢性病医疗费用纳入居民大病保险和扶贫特惠保险保障范围，原则上经过各项保障后，个人负担政策范围内门诊慢性病费用低于政策范围内门诊慢性病总费用的10%。

贫困人口门诊慢性病资格确认原则上每2个月组织一次，具体时间由各区县自行确定。对因身体原因不能集中确认的贫困人口，可组织专家上门确认。经确认符合门诊慢性病准入标准的贫困人口，按我市居民门诊慢性病就医报销管理规定执行。贫困人口中年龄偏大或身体原因行动不便、居住偏远、交通不便等情况的，可申请延长购药时间。慢性病协议服务单位医保医师开具慢性病处方，在确保安全有效的前提下，一次性购药用量可延长到3个月。

贫困人口所患疾病不在我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围的，一个年度内，其在镇卫生院或其他慢性病协议服务单位发生的政策范围内门诊医疗费用，超过上年度门诊慢性病病种人均医疗费（上年度为4200元）的，可按照我市城乡居民门诊慢性病和特惠保险报销规定执行。每年1月份由村组织负责，将上年度符合上述条件人员的门诊病历复印件、医疗费用原始发票汇总后报人社所核查，由人社所录入医保结算系统。（《关于进一步做好建档立卡贫困人口门诊医疗保障有关问题的通知》（淄人社发〔2018〕56号））

三、门诊医疗保障政策

我市门诊统筹与慢性病同步实行签约医疗服务制度，门诊统筹定点为基层医疗机构（农村居民可签约定点为村卫生室和乡镇卫生院）。城乡居民签约后，在定点发生的50元以上到900元之间的门诊合规医疗费用报销50%。（《淄博市城乡居民基本医疗保险办法》（淄政办发〔2017〕49号））

贫困人口享受普通门诊统筹待遇后，对超出普通门诊统筹最高支付限额900元以上至4200元以下部分的合规门诊医疗费用，按照55％比例予以报销，其中基本医疗保险基金支付30%，医疗救助资金支付25%。（《关于进一步做好贫困人口门诊医疗保障工作有关问题的通知》（淄医保发〔2019〕14号））

合规门诊医疗费用4200元以上部分纳入居民大病保险和扶贫特惠保险保障范围。

药店不是居民门诊慢性病签约定点，参保居民从药店购药，不能享受门诊、慢病报销待遇。

“两免两减半”。县域内定点医疗机构（名单附后）对享受政策的贫困患者实施“两免两减半”，即免收普通门诊挂号费、诊查费，减半收取专家门诊诊查费及大型设备检查费特惠政策；和先诊疗后付费。

先诊疗后付费。贫困患者在全市范围内各级定点医疗机构（名单附后）住院实行“先诊疗后付费”，出院前不准以任何借口收取贫困患者费用。（《关于进一步做好贫困人口看病就医“一站式”结算工作的通知》（淄卫发〔2018〕11号））

四、重度精神病患者享受的政策

自2018年始，按照国家、省、市文件要求，重症精神病人三级以上及贫困人口日常服药免费，住院费用个人负担不超过10%；2019年对贫困和三级以上患者门诊及住院费用实行救治救助；自2020年始，重精患者门诊及住院费用(除医保目录外药品及医疗项目)通过医保报销、商业保险理赔及符合医疗救助条件的由民政部门给予救助后,仍需患者个人支付的规定范围内的门诊和住院医疗费用由市、县级财政给予兜底补助。

依据：鲁政办发〔2018〕4号，《关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作的意见》

淄政办发〔2017〕33号《关于贯彻落实关于鲁政办发〔2017〕4号文件进一步加强严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作的通知》

2019年，医保部门出台政策，取消严重精神障碍患者参保人门诊慢性病起付线，年度统筹基金支付限额与住院医疗费用合并计算。严重精神障碍参保居民在门诊慢性病签约医疗机构治疗，政策范围内门诊医疗费用报销比例提高到70％。（《关于加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（淄医保发〔2019〕28号））